Obstétrique — Wikipédia

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L'obstétrique (du latin obstetrix, dérivé de obstare, « être debout devant » car la sage-femme se tient devant la parturiente^{[note 1]} pour recevoir l'enfant)^[3] est une spécialité médico-chirurgicale qui a pour objet l'étude et la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement. La sage-femme et le médecin (obstétricien) en sont les principaux praticiens.

En raison de l'évolution de la technique, le fœtus peut être considéré comme un patient et la médecine fœtale est apparue comme une spécialité à part entière.

Elle doit ses lettres de noblesse à François Mauriceau, du XVII^e siècle. L'obstétricien est en effet confronté à la surveillance de deux « patients » : la femme enceinte et son (futur) enfant, et cette prise en charge nécessite une approche à la fois médicale, iconographique (échographies), psychologique, pédiatrique (en cas de dépistage d'une maladie fœtale). La chirurgie peut intervenir en période anténatale (électrocoagulation des anastomoses placentaires pour le syndrome transfuseur-transfusé des grossesses gémellaires mono choriales) ou lors de l'accouchement, dans les circonstances qui encadrent la naissance.

• Grossesse multifœtale
• Anomalies de la grossesse :
  • Grossesse extra-utérine (ectopique):
    • grossesse tubaire (trompe utérine)
    • grossesse ectopique angulaire ou interstitielle
    • grossesse ovarienne
    • grossesse cervicale
    • Il existe d'autres localisations très rares (sur cicatrice de césarienne, abdominale).
  • Grossesse môlaire (maladies trophoblastiques)
• Grossesse pathologique, en particulier lorsque la grossesse est associée à une maladie de la mère et que l'interaction des deux phénomènes est susceptible d'être délétère pour la future mère ou pour le nouveau-né à naître.

Cette section adopte un point de vue régional ou culturel particulier et doit être internationalisée (mai 2020).

Au Québec, il est recommandé d'avoir des consultations régulières pour permettre de suivre le bon déroulement d’une grossesse, de détecter d'éventuels problèmes, et de poser des questions. Elles aident aussi à préparer pour l'accouchement et l'arrivée du bébé. La fréquence des consultations peut varier. Par exemple, s’il y a un problème de santé spécifique, il est suggéré d'avoir des consultations plus fréquentes et plus rapprochées^[4].

Échographie

Lors d’une grossesse, la mère enceinte doit faire une échographie qui va permettre de déterminer un certain nombre de choses. L’examen permet de déterminer l’âge de la grossesse ainsi que la date prévue de l’accouchement. Ça permet de vérifier la taille du bébé par rapport à son âge, d’observer la majorité des organes (cœur, foie, estomac, vessie, cerveau, etc.) et les membres du bébé pour voir s’ils sont tous en bonne santé. Ça permet de vérifier combien il y a de bébés et l’emplacement du placenta^[4].

Violences conjugales durant la période prénatale

En 1985, une femme a étudié une population de 742 femmes enceintes, pour étudier la fréquence des violences conjugales lors d’une grossesse. Selon les 742 femmes qu’elle a utilisées pour effectuer ses recherches, 10,9% des femmes (81/742) ont affirmé d’avoir subi de la violence physique à un moment donné de leur vie. 3.9% des femmes (29/742) ont dit d’avoir subi de la violence physique durant leur grossesse^[5].

Drogues et alcool durant la période prénatale

Selon une étude dans les années 2000 à Capitale-Nationale, au Québec, au cours des cinq années d’observation, 340 bébés âgés d’au plus deux jours de vie ont fait l’objet d’un signalement retenu par les autorités en protection de la jeunesse sur le territoire de la Capitale-Nationale. Plus de la moitié (51,76%) de ces bébés étaient exposés aux drogues ou l’alcool durant la période prénatale. Selon les 176 bébés exposés aux drogues ou l’alcool, 8 étaient abandonnés et 162 d’eux étaient à risque sérieux de négligence. Selon les 164 bébés non exposés aux drogues ou à alcool, 1 était abandonné et 120 bébés étaient à risque sérieux de négligence^[6].

Rôle des pères durant la période prénatale

Les futurs pères sont beaucoup moins impliqués durant la période prénatale que les mères. Les (futurs) pères restent en grande partie invisibles des professionnels de la maternité, ignorés ou encore insaisissables. Cela est en partie causé par les consultations prénatales qui se concentrent presque entièrement sur la mère, mais aussi par une cause. Selon le niveau de la grossesse de la mère, elle est probablement en arrêt de travail, donc le père est le seul dans le couple qui travaille et il est le seul qui les aide financièrement durant la grossesse. Les grossesses sont vues comme quelque chose qui implique seulement les femmes par la société, car un homme ne pourrait jamais vivre ce que la femme vécut durant une grossesse. Donc, les pères sont plus souvent mis de côté durant la période prénatale^[7].En France, 7 consultations prénatales (examens médicaux) sont obligatoires pour le suivi de la grossesse et 3 échographies facultatives. S'il existe des facteurs de risque ou s'il s'agit d'une grossesse à haut risque, d'autres examens ou échographies seront proposés.

Lors des visites prénatales, le médecin ou la sage-femme recueilleront des informations précieuses comme:

1. la prise de la tension artérielle et une analyse d'urine pour la détection de la pré-éclampsie (association d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie > 0,30 g/24h);
2. la hauteur utérine pour détecter soit un retard de croissance intra-utérin RCIU (fœtus <3^e percentile pour l'âge gestationnel) ou un oligoamnios pour une faible hauteur utérine, soit une macrosomie ou un hydramnios pour une hauteur utérine trop grande;
3. la présentation fœtale par la palpation de l'abdomen, en fin de grossesse : le fœtus peut se présenter par les fesses (présentation par le siège), de côté (présentation transverse) ou obliquement (présentation oblique);
4. le toucher vaginal à la recherche d'une dilatation ou d'un effacement prématuré du col (le col doit être long, postérieur, fermé et tonique).

Lors des échographies, le médecin ou la sage-femme détailleront:

1. les annexes : localisation du placenta (placenta praevia : le placenta est situé proche du col utérin et est donc susceptible d'obstruer ce dernier lors de l'accouchement), quantité de liquide amniotique
2. le fœtus : nombre, présentation, morphologie fœtale

L'obstétricien peut recommander de provoquer l'accouchement, quel que soit le terme de la grossesse s'il estime que sa continuation serait plus dangereuse pour la mère, pour l'enfant, ou pour les deux. Il peut y être amené dans le cadre

1. d'une pré-éclampsie ;
2. d'un diabète gestationnel déséquilibré ou associé à une macrosomie;
3. d'un retard de croissance intra-utérin;
4. une rupture prématurée des membranes.

Un spécialiste peut provoquer un accouchement à n'importe quel moment après 24 semaines de gestation si les risques pour le fœtus ou pour la mère sont plus élevés que le risque de mettre au monde un fœtus dont les poumons ne sont pas encore entièrement formés. Quand la gestation n'a pas encore atteint 32 semaines (ou 34 Semaines d'Aménorrhée), la mère bénéficiera d'une cure de corticoïdes pour améliorer la maturation pulmonaire du fœtus.

À partir du terme, la mère et le fœtus seront surveillés toutes les 48 heures dans le cadre d'une grossesse prolongée puis l'accouchement sera déclenché à maximum 42 SA.

L'accouchement peut être provoqué par trois méthodes :

1. médicamenteuses : gel ou tampon de prostaglandines E₂ ; perfusion d'ocytocine
2. mécanique: sonde de Foley ou sonde à double ballonnet
3. rupture artificielle des membranes.

L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes fœtales en dehors des voies génitales maternelles.

• Effacement et dilatation du col
• Expulsion
• Délivrance

Suivant les pays et les traditions, l'accouchement peut être pratiqué par une sage-femme ou un médecin. La présence directe auprès de la parturiente d'un obstétricien n'est en aucun cas indispensable dans les conditions optimales. Par contre, ce dernier doit pouvoir intervenir rapidement en cas de situation pathologique (application de forceps ou de ventouse, césarienne).

Les deux cas d'urgence principaux sont l'éclampsie et la grossesse extra-utérine.

• On parle de grossesse extra-utérine GEU quand l'embryon est implanté en dehors de la cavité utérine, dans la trompe de Fallope ou (rarement) sur l'ovaire. Le diagnostic de grossesse extra utérine ou ectopique est le plus souvent fait au premier trimestre de grossesse. Les grossesses ectopiques sont dangereuses car elles peuvent entrainer une hémorragie interne par rupture de la paroi tubaire. La possibilité d'une grossesse extra-utérine doit être envisagée chez toute femme qui se plaint de douleurs abdominales et qui est en âge de procréer. Le diagnostic la révèle quand un test de grossesse sanguin positif s'accompagne d'une vacuité utérine lors de l'échographie. Le traitement de la GEU est médical ou chirurgical selon plusieurs conditions (taux de HCG, dimensions de la masse annexielle, antécédents personnels). Si le traitement est chirurgical, il se fait par laparoscopie, une salpingotomie (ouverture de la trompe et aspiration de la grossesse) ou une salpingectomie (ablation de la trompe) est réalisée selon les conditions opératoires.
• La pré-éclampsie est une maladie causée par des toxines encore mal connues et sécrétées par le placenta. Ces toxines agissent sur l'endothélium vasculaire provoquant une hypertension artérielle et une protéinurie. Elle est soit modérée soit sévère (signes cliniques maternels :maux de tête et troubles visuels annonçant l'éclampsie, douleur épigastrique) et peut évoluer vers une crise d'éclampsie (crise convulsive généralisée) souvent fatale pour la mère et son fœtus. Le seul traitement de la prééclampsie ou l'éclampsie est la délivrance du placenta soit par césarienne, soit par accouchement provoqué. En cas d'éclampsie, une césarienne sera réalisée en extrême urgence quel que soit le terme de la grossesse. Le sulfate de magnésium permet de stabiliser temporairement l'état de la femme.

« L'obstétrique traditionnelle consiste à surveiller un phénomène physiologique en se tenant prêt à intervenir à tous les instants. L'obstétrique moderne consiste à perturber ledit phénomène de telle sorte que l'intervention devienne indispensable à l'heure exacte où le personnel est disponible. C'est beaucoup plus difficile. »

— Professeur Malinas (gynécologue-obstétricien), Le Dauphiné Libéré, 8 mai 1994

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