Mellangärde – Wikipedia

Mellangärde, diafragma (klassisk grekiska: διάφραγμα, "mellangärde", "mellanvägg"), är en muskel i brösthålans botten på däggdjur. Mellangärdet är den viktigaste muskeln i andningsprocessen. Oönskade reflexsammandragningar i mellangärdet leder till hicka. Diafragman innerveras av mellangärdesnerven (nervus phrenicus) från nervplexat plexus cervicales (halsflätan). Spänd diafragma gör att luften sugs in. Avslappnad diafragma gör att luften trycks ut. Förutom vid andning används mellangärdet även vid kräkning, urinering och exkrementering.

Den så kallade regio diaphragma är golvet i brösthålan (cavitas thoracicus). Den separerar thorax från bukhinnan (peritoneum). Under embryofasen utvecklas den i nacken och går tillsammans med hjärtat ner i thorax och drar med sig nedre pherenicus.

Centrum tendineum är mittdelen som är placerad bakom det geometriska centrumet av diafragma. Den har en aponeurotisk senskida/membran som har till uppgift att förbinda de muskulära delarna till diafragman. Den liknar en treklöver:

• Den bakre delen (Posterior) är den minsta
• Den högra delen (Dexter) är den största
• Den vänstra delen (Sinistra) är av mellanstorlek

Där den högra delen möter den bakre finns ostium VCI. Detta är en hård oelastisk ring. Dess oelasticitet gör att dess storlek inte kommer att påverkas när diafragman dras ihop (kontraherar). Genom detta ostium går även en gren från n. pherenicus dx.

1. Pars lumbaris (medialcollum of the diaphragm/ crus dx et sin): Finns på båda sidor och dessa två muskulära delar har sitt ursprung på den anteriora ytan av L1-3. Crus sin är kortare än Crus dx. Dessa korsar varandra på mediallinjen och mellan dem skapa hiatus aorticus samt hiatus esophagus. Hiatus aorticus ligger innanför hiatus esophagus och har en aponeurotisk (senskida) sammansättning för att inte vara töjbar, medan hiatus esophagus är rent muskulär vilket kommer att ge den diafragmatiska avsmalningen på esophagus.
2. Pars Intermedialis ( accessor collum): Ligger lateralt om pars lumbaris och består av tunna muskler fasciclar, som har sitt ursprung på L2. I hålrummet mellan L1-2 (mellan pars lumbaris och pars intermedialis) går n. splahnicus från thorax till abdomen.
3. Pars Iateralis: Har sitt ursprung på två fibrotiska bågar:

a Mellan corpus vertebralis L1 till transversiella apofysen = lig. arcuatum mediale.

b Mellan transversella appofysen L1-2 och den fria änden av Costa 12 = Lig. arcuatum laterale.

4. Pars costalis: ursprung på mediala ytan av costa 7-12.
5. Pars sternalis: Den svagaste av dem.

Mellan pars lateralis och pars intermedius finns ett hålrum för vena lumbale ascendens samt truncus sympaticus. Mellan pars lumbaris och Pars Costalis saknas muskulära fibrer vilket skapar ett triangulärt område med basis på costa 12 och toppen på de ihopgående lumbara och costala muskulära fasiklar kallat ”triangle of bochdalek”. Här kommer pleura parietalis och fascia endothoracica i direkt kontakt med retroperitonial space.

Mellan pars costalis och pars sternalis har vi också en triangulär yta som inte är täckt av muskler. Den liknar ”triangle of bochdalek” men är smalare och kallas ”Hiatus of larrey”. Genom denna hiatus går oftast a.epigastrica superior från thorax till abdomen.

I pars sternalis finns ett tunt rum mellan dess högra och vänstra sida. Genom detta rum kan anteriora mediastinum kommunicera med pre-peritonial space. Detta rum saknar dock namn.

De två ytor av diafragman (sup och inf) täcks av en fascia som är väldigt hårt bunden till diafragman. Denna fascia har även kollagena fibrer som ökar resistansen och minskar rörelsen av diafragman under ventilation, samt elastiska fibrer som ökar kraften hos diafragmans kontraktion. Denna fascia är i nära kontakt med pleura och perituneum och i nivå med hiatus aorticus samt ostium VCI skapar de en stark kontakt med adventicia hos blodkärlen.

A. pherenica sup et. inf.: ursprung från aorta. skapar en anastomos med grenar från a. intercostalis och a. mammaria interna

Venerna i regionen dräneras i v. azygos systemet och in i v. mammaria interna.

N. phrenicus: ursprung från plexus cervicalis C3-5. Båda nerverna delar sig till en anterior och en posterior gren när de når diafragman. På den vänstra sidan har vi även en lateral gren. Från de post. grenarna har vi R. pherenico abdominalis som inerverar den inf. ytan av diaphragman. Den kommer hit genom att passera ostium VCI samt hiatus esophagus.

Nervfibrerna från C3-C4: innerverar de främre samt bakre delarna.

Nervfibrer från C5: innerverar de posteriora delarna.

Normalt når den vänstra sidan av diafragman intercostal space 4 och vid inspiration och intercostal space 5-6 vid expiration (detta på grund av levern). Dexter (patientens höger) sida av diafragman sitter 1-2 intercostal space högre upp på grund av levern.

• 
  Diafragma (2).

• ”Mellangärde”. Svensk MeSH. Karolinska Institutet. https://mesh.kib.ki.se/term/D003964/diaphragm. Läst 18 september 2020. 

• Malmquist, Jörgen; Lundh, Bengt (2016). Medicinska ord: det medicinska språket: begrepp, definitioner, termer (6., [rev. och utök.] uppl.). Lund: Studentlitteratur. sid. 78. Libris 18850792. ISBN 978-91-44-10979-4 
• Parker, Steve (2019). Människokroppen ([Ny upplaga]). Västra Frölunda: Tukan förlag. sid. 149, 154–155. ISBN 978-91-7783-776-3 

• Wikimedia Commons har media som rör Mellangärde.
  Bilder & media