Нутритивный статус — Википедия

Нутритивный статус — это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента ^[1].

Последние десятилетия в Российской Федерации, как и во всем мире, увеличивается количество людей с нарушениями нутритивного статуса.

Следует признать тот факт, что среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям внутренних органов, нарушения питания являются довольно частыми и весомыми. При этом большинство исследований акцентирует внимание на самом распространенном виде нарушений – несоблюдении режима питания. Однако на сегодняшний день более принципиальным является другой вид нарушений питания – несбалансированность рациона. Наиболее часто отмечается недостаток в пище отдельных аминокислот, витаминов, растительных жиров, микроэлементов, пищевых волокон с одновременно избыточным потреблением холестерина, животных жиров и рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения питания могут приводить к нутритивной недостаточности, изменению основных функций внутренних органов, что способствует формированию патологии или обострению хронических заболеваний.

Таким образом, полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма человека и является важным фактором обеспечения резистентности к патологическим процессам различного происхождения.

Между тем, по данным НИИ питания РАМН, от 40 до 80% жителей крупных городов имеют нарушения иммунитета, 30% россиян имеют разнообразные заболевания пищеварительной системы, резко ухудшающие процессы всасывания и переваривания пищи ^[2]:

• дефицит витамина С в пищевом рационе отмечается у 70-100% населения,
• дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты - у 40-80%,
• дефицит бета-каротина - у 40-60%,
• дефицит селена - у 85-100%.

Практически здоровый организм должен получать ежедневно 12 витаминов, 18 аминокислот, целый комплекс микроэлементов, минералов.

Исследования НИИ питания РАМН показали, что большая часть пациентов, поступающих в стационары, имеет существенные нарушения нутритивного (пищевого) статуса ^[3]:

• 20% - истощение и недоедание;
• 50% - нарушения жирового обмена;
• до 90% имеют признаки гипо- и авитаминозов;
• у более чем 50% обнаруживаются изменения иммунного статуса.

Анализ, проведенный Европейской ассоциацией клинического питания и метаболизма ^[4] констатирует трофическую недостаточность у пациентов ^[3]:

• в хирургии у 27-48%;
• в терапии у 46-59%;
• в гериатрии у 26-57%;
• в ортопедии у 39-45%;
• в онкологии у 46-88%;
• в пульмонологии у 33-63%;
• в гастроэнтерологии у 46-60%;
• среди инфекционных больных в 42-59%;
• с хронической почечной недостаточностью – 31-59%.

У здорового человека потребность в энергии составляет в среднем 25-30 ккал/кг/сутки ^[3]:

• при малом хирургическом вмешательстве она увеличивается до 35 ккал/кг/сутки;
• при гастроэктомии – до 40 ккал/кг/сутки;
• при политравме становится равной 50-70 ккал/кг/сутки;
• в случаях тяжёлого сепсиса, черепно-мозговой травмы или ожоговой может возрастать до 80 ккал/кг/сутки;
• при повышении температуры тела на 1°С потребность в энергии может увеличиваться на 13%.

При незначительном дефиците нутриентов ( белков, жиров, углеводов) включаются механизмы компенсации, которые призваны защитить жизненно важные органы путём перераспределения пластических и энергетических ресурсов ^[5]:

• снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда, может развиться атрофия и интерстициальный отек сердца;
• слабость и атрофия дыхательных мышц приводит к нарушению функции дыхания и прогрессирующей одышке,поражение ЖКТ проявляется атрофией слизистой оболочки и потерей ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции;
• снижается число и функциональная способность T-лимфоцитов, отмечаются изменения свойств B-лимфоцитов, гранулоцитов, что приводит к длительному заживлению ран;
• особенно страдает функция гипоталамо–гипофизарной системы.

Пациенты с недостаточностью питания встречаются в практике ежедневно, однако её диагностика достаточно часто осуществляется только на поздних стадиях, когда имеются уже необратимые изменения. Виной тому является недостаточное внимание врачей к нутритивному статусу пациентов, скрытое течение гипотрофии на начальных этапах и т.д.

В современной клинической практике методы оценки питательного статуса подразделяются на несколько групп ^[5]:

1. 1) клинико–анамнестические;
2. 2) антропометрические;
3. 3) лабораторные.

Антропометрические методы ^[5]:

1) Измерение массы тела (МТ) и индекса массы тела (ИМТ). МТ сравнивается с рекомендуемой МТ в соответствии с формулой Европейской ассоциации нутрициологов:

    РМТ (мужчины) = Р – 100 – (Р – 152)*0,2     РМТ (женщины) = Р – 100 – (Р – 152)*0,4, где Р – рост в см. 

2) Оценка потери МТ проводилась согласно анамнестическим данным Потеря считается выраженной, если величина отклонения фактической массы тела от предыдущей составляет: за неделю >2%, за 1 месяц >5%, за 6 месяцев >6,5%.

3) ИМТ рекомендован как достоверный показатель состояния питания. ИМТ вычислялся по формуле:

    ИМТ = вес (кг)/ рост2 (м2) 

4) Оценка компонентного состава тела позволяет оценить отдельно мышечную (тощую) и жировую составляющие массы тела. Это особенно важно в ситуациях, когда потеря белка маскируется за избыточной жировой тканью. Измерение тощей массы тела (ТМТ) производят калиперметрическим методом. С помощью калипера (адипометра) измеряются кожно–жировые складки (КЖС) в 4 стандартных точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом, над трицепсом, на уровне нижнего угла лопатки, в правой паховой области на 2 см выше средней пупартовой связки. Затем высчитывается сумма всех 4 складок и определяется жировая масса тела по расчетным формулам. ТМТ подсчитывается путём вычитания из общей массы тела массы жировой ткани Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15–25%, для женщин 18–30% от общей массы тела, хотя эти показатели могут варьироваться. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов – 20%, костная ткань – 7%.

Лабораторные методы оценки питательного статуса ^[5]

Лабораторные исследования дают возможность достаточно полно выявлять нарушения метаболических процессов, т.к. позволяют оценивать как соматический, так и висцеральный пул белка.

Определяют следующие показатели:

• альбумин;
• трансферрин;
• транстирретин;
• ретинолсвязывающий белок.

Также определяют иммунологические показатели:

• абсолютное количество лимфоцитов;
• кожную реакцию на введение антигена

Степень недостаточности питания оценивается в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Клинического питания и Метаболизма (ESPEN).

Вне зависимости от причины, клинические последствия недостаточности питания едины и включают в себя следующие синдромы ^[5]:

• астено–вегетативный синдром;
• мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке;
• иммунодефициты, частые инфекции;
• дисбактериоз (или синдром повышенной контаминации тонкой кишки);
• синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;
• жировая дистрофия печени;
• потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин;
• полигиповитаминозы.

Установлено, что масса тела и смертность – взаимосвязанные между собой параметры. Доказано, что смертность резко возрастает при ИМТ менее 19 кг/м2. Дефицит массы тела 45–50% является фатальным ^[5].

• Парентеральное питание
• Энтеральное питание
• ESPEN
• Белково-энергетическая недостаточность
• Клиническое питание
• Кахексия

• "Методические рекомендации. Энтеральное питание в лечение хирургических и терапевтических больных". №6530-РХ от 8 декабря 2006 г.
• Чеберяк В. Г. Искусственное питание // Краткая Медицинская Энциклопедия / Гл. ред. Б. В. Петровский. — 2-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1989. — Т. 1: А — Кривошея. — С. 543―544. — 624 с.
• Забайкальский медицинский вестник, №1 2012, "Метаболические нарушения и возможности нутритивной поддержки при критических состояниях". Авторы статьи – В.А. Коннов, К.Г. Шаповалов (недоступная ссылка)
• Лечащий врач, 15.08.2010, "Опыт использования полуэлементной смеси у пациентов в критических состояниях". Автор статьи – Ю.В. Ерпулёва Архивная копия от 21 октября 2018 на Wayback Machine
• Русский медицинский журнал, 29.06.2011, "Современные подходы к диагностике и лечению синдрома кахексии с позиции врача-терапевта". Автор статьи – О.И. Костюкевич
• Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в интенсивной терапии, под ред. Шестовалова А.Е., Свиридова С.В. "Clinical Nutrition" 2009 стр.6 Архивная копия от 1 ноября 2013 на Wayback Machine

• The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Архивная копия от 30 декабря 2012 на Wayback Machine