Nadciśnienie złośliwe – Wikipedia, wolna encyklopedia

Nadciśnienie złośliwe (łac. hypertonia maligna) – ciężka postać nadciśnienia tętniczego przebiegająca z wysokimi wartościami ciśnienia (zazwyczaj 120–140 mm Hg rozkurczowego), uszkodzeniem małych naczyń w siatkówce i ostrą, szybko postępującą niewydolnością nerek i serca, a także innych narządów.

W 1914 roku Volhard i Fahr zaproponowali określenie „złośliwej formy nadciśnienia” (maligne Form der Hypertonie) dla stanu przebiegającego z wysokim ciśnieniem tętniczym i ostrymi zmianami narządowymi^[1]. Keith i Wagener w 1928 roku zaaprobowali ten termin, obserwując pacjentów z ciężkim nadciśnieniem i wtórnymi zmianami w siatkówce^[2]. Również w 1928 roku po raz pierwszy w piśmiennictwie medycznym użyto terminu „encefalopatia nadciśnieniowa” – u 19-letniego studenta stwierdzono wysokie ciśnienie, z napadowymi bólami głowy, ubytkami neurologicznymi i drgawkami^[3].

Z biegiem lat stosowanie coraz bardziej skutecznych leków hipotensyjnych poprawiło rokowanie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zaproponowano odejście od określenia „złośliwe nadciśnienie” na rzecz terminu „nadciśnienie przyśpieszone”, jednak do tej pory funkcjonują one jako równorzędne pojęcia^[4].

Obecnie w terminologii funkcjonują również określenia: przełom nadciśnieniowy (hypertensive crisis), stany zagrożenia w nadciśnieniu tętniczym (hypertensive emergencies) oraz stany nagłe w nadciśnieniu tętniczym (hypertensive urgencies).

Obecnie częstość nadciśnienia złośliwego nie przekracza 1% chorych na nadciśnienie tętnicze. W mniej więcej połowie przypadków dotyczy ono nadciśnienia pierwotnego. W pozostałej części występuje jako powikłanie nadciśnienia wtórnego, zwłaszcza w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek, śródmiąższowego zapalenia nerek i zwężenia tętnic nerkowych. Rzadziej występują: zatrucie ciążowe, guzkowe zapalenie tętnic, wodonercze, zmiany popromienne w nerkach, twardzina układowa, guz chromochłonny nadnerczy, zespół Cushinga.

Częściej występuje u mężczyzn, zwykle około 44. roku życia (u kobiet około 36. roku życia), rzadko po 60. roku życia. Bardziej narażeni są palacze tytoniu oraz rasa czarna.

W patogenezie nadciśnienie złośliwego istotna jest nie sama wysoka wartość ciśnienia tętniczego, ale szybkość jego narastania. Wartości ciśnień przy których może dojść do rozwoju zmian narządowych jest zmienna osobniczo. U osób, które funkcjonowały na prawidłowych ciśnieniach nawet niewielkie podniesienie ciśnienia może być krytyczne. W warunkach doświadczalnych na zwierzętach stwierdzono, że przekroczenie średniego ciśnienia tętniczego powyżej 150 mm Hg prowadziło do rozwoju zmian narządowych.

W wyniku wzrostu ciśnienia dochodzi do niedokrwienia tkanek i rozwoju niewydolności narządowej. Proces ten zachodzi na poziomie ogólnoustrojowym i miejscowym.
Wśród efektów ogólnoustrojowych wymienia się nasiloną natriurezę (zwiększone wydalenie sodu z moczem), która powoduje hipowolemię i zwiększenie aktywności układu renina angiotensyna-aldosteron (RAA), co prowadzi do skurczu naczyń (nasila go zachodzące również zwiększenie stężenia katecholamin i wazopresyny).
Równocześnie dochodzi do zmian miejscowych w ścianach naczyń krwionośnych. Obserwuje się zwiększoną produkcję rodników tlenowych i prostaglandyn, uszkodzenie śródbłonka (połączone z nadmierną produkcją endoteliny), aktywację czynników mitogennych prowadzącą do przerostu błony wewnętrznej i mięśniowej w ścianach naczyń. Całość tych procesów pogłębia niedotlenienie tkanek. Dysfunkcja śródbłonka i skurcz naczyń sprzyja agregacji trombocytów i powstawaniu zakrzepów. Sugeruje się, że w patogenezie nadciśnienia złośliwego dużą rolę odgrywa DIC.

Wymienia się również wpływ mechanizmów immunologicznych (obecność przeciwciał i dopełniacza w ścianach naczyń) i czynników genetycznych (częstsze występowanie antygenów zgodności tkankowej Bw35, Cw4, DR3), jednak nie ma obecnie wiarygodnych badań potwierdzających znaczenie tych czynników.

Na skutek dysfunkcji naczyń w nadciśnieniu złośliwym dochodzi do zmian narządowych, głównie oka, nerek, serca czy mózgu.

Nerki

Zmiany naczyniowe w nerkach w przebiegu nadciśnienia złośliwego polegają na uszkodzeniu głównie tętniczek doprowadzających kłębuszkowych. Powstaje także martwica włóknikowata, podwojenie błony podstawnej, rozplem komórek mezangialnych, zrosty pomiędzy pętlami kłębuszkowymi a torebką Bowmana. Zmiany te są określane nazwą złośliwego stwardnienia naczyniowego nerek (malignant nephrosclerosis).

Serce

Obserwuje się przerost mięśnia sercowego, cechy przebudowy naczyń z wybroczynami okołonaczyniowymi.

Mózg

Dochodzi do upośledzenia autoregulacji krążenia mózgowego. W badaniach obrazowych widoczny jest obrzęk substancji białej, głównie tylnych regionów mózgu, przy czym zmiany te są odwracalne. Noszą nazwę zespołu odwracalnej tylnej leukoencefalopatii.

Typowym objawem szybko rozwijającego się nadciśnienia tętniczego jest ból głowy, zwykle zlokalizowany w potylicy, występujący głównie w godzinach porannych. Często towarzyszą mu zaburzenia widzenia. Można także stwierdzić zaburzenia myślenia, orientacji, świadomości, parestezje, drgawki, śpiączkę. Są one objawami ciężkiej encefalopatii nadciśnieniowej.
Wśród objawów ogólnoustrojowych mogą występować: bóle brzucha, osłabienie, duszność, wielomocz, nykturia, zmniejszenie masy ciała.
Badaniem przedmiotowym można stwierdzić: wysokie ciśnienie tętnicze (zwykle w granicach 120-140 rozkurczowego), objawy niewydolności lewokomorowej z obrzękiem płuc. Niekiedy występują różne ubytki neurologiczne. Z biegiem czasu dochodzi do niewydolności nerek.

W badaniu dna oka można uwidocznić wysięki (ogniska waty, liniowe lub płomykowate wybroczyny) czy obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Zmiany te odpowiadają III lub IV stopniowi w klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera. W badaniu ogólnym moczu można stwierdzić białkomocz, krwinkomocz, sporadycznie wałeczki ziarniste, szkliste oraz z krwinek czerwonych. W przebiegu nadciśnienia złośliwego dochodzi do wzrostu stężenia kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, zaburzeń elektrolitowych (zwykle występuje hipokaliemia na skutek zwiększonego wydalania potasu z moczem). OB jest przyspieszone. Niekiedy stwierdza się niedokrwistość hemolityczną, może być obecna małopłytkowość i cechy DIC.
ECHO wykazuje cechy przeciążenia i przerostu lewej komory.

Nadciśnienie złośliwe należy różnicować z:

• wysokim ciśnieniem towarzyszącym udarowi mózgu – nie występują zmiany w dnie oka oraz cechy niewydolności nerek
• nadciśnieniem w przebiegu ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek – nie ma zmian w dnie oka. Może występować niewydolność lewokomorowa serca czy niewydolność nerek. Charakteryzuje się typowym przebiegiem z rozwojem choroby kilkanaście dni po zakażeniu paciorkowcowym
• nadciśnieniem w przebiegu rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek z półksiężycami – rzadko występuje nadciśnienie, zmiany w dnie oka, niewydolność serca i encefalopatia
• nadciśnieniem w przebiegu zespołu Goodpasture’a, ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, zapalenia naczyń, tocznia rumieniowatego układowego
• guzem mózgu w początkowym okresie rozwoju choroby – nie ma zmian w dnie oka, niewydolności serca i nerek

Nieleczone nadciśnienie złośliwe prowadzi do zgonu w ciągu od kilku dni do kilkunastu miesięcy. W przypadku stosowania leczenia rokowanie się poprawia, niemniej około 5% pacjentów umiera w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania^[5]. 5-letnie przeżycie wynosi około 74%^[5]. Najczęstszymi przyczynami zgonu są: obrzęk płuc, niewydolność nerek, udar mózgu.

Leczenie nadciśnienia złośliwego powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, na oddziale umożliwiającym ciągłe monitorowanie ciśnienia. Terapię rozpoczyna się od podaży krótko działających leków hipotensyjnych, najczęściej w postaci dożylnej (niekiedy przy użyciu pomp infuzyjnych). Unikać należy szybkiego obniżenia nadciśnienia, co może skutkować krytycznym niedokrwieniem narządów wewnętrznych. W warunkach domowych można podać podjęzykowo kaptopryl w dawce 25 mg (dawkowanie można powtarzać pod kontrolą ciśnienia krwi). W ciągu pierwszych minut obniżenie średniego ciśnienia tętniczego nie powinno przekraczać 25% wartości wyjściowej, a ciśnienia rozkurczowego mniej niż 110 mm Hg. Ciśnienie w ciągu następnych 6 godzin powinno się utrzymywać na poziomie 160/100 mm Hg. Następnie, po osiągnięciu stabilizacji chorego, można zacząć podawać leki doustne. Zbyt wczesne zaprzestanie podawania preparatów dożylnych może skutkować gwałtownym wzrostem ciśnienia.
W ciężkich postaciach nadciśnienia, opornych na leczenie, przebiegających z obrzękiem płuc i szybko narastającą niewydolnością nerek, stosuje się hemodializę lub ciągłą hemofiltrację tętniczo-żylną (CAVH).

Wśród leków będących w fazie badań mogących mieć zastosowanie w terapii nadciśnienia złośliwego wymienia się antagonisty receptora endoteliny-1 (bosentan) oraz antagonisty aldosteronu (eplerenon).

• Nadciśnienie złośliwe (nadciśnienie przyspieszone). W: Andrzej Januszewicz, Włodzimierz Januszewicz, Ewa Szczepańska-Sadowska, Marek Sznajderman (red.): Nadciśnienie tętnicze. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2007, s. 701–709. ISBN 978-83-7430-131-2.